آلفا تالاسمی

مقدمه

آلفا تالاسمی یک اختلال خونی ارثی است که به دلیل کاهش یا عدم تولید زنجیره‌‌های آلفا گلوبین ایجاد می‌شود. این بیماری بخشی از گروه هموگلوبینوپاتی‌ها است و شیوع بالایی در مناطق مالاریاخیز جهان از جمله خاورمیانه، مدیترانه و آسیای جنوب شرقی دارد. در ایران، آلفا تالاسمی به عنوان یک بیماری شایع ژنتیکی شناخته می‌شود که نیازمند توجه ویژه در برنامه‌های غربالگری و پیشگیری است.

اپیدمیولوژی و شیوع در ایران

در سطح جهانی، شمار ناقلان آلفا تالاسمی به صدها میلیون نفر می‌رسد. میزان بالای ناقلان این بیماری (تا ۹۰٪) عمدتاً در مناطق بومی مالاریا مانند آسیای جنوب شرقی، مدیترانه و خاورمیانه مشاهده می‌شود. در این مناطق، بیماری HbH تقریباً از هر ۱۰۰۰ نفر، یک نفر را تحت تأثیر قرار می‌دهد. ایران به دلیل موقعیت جغرافیایی در منطقه کمربند تالاسمی جهان قرار دارد، که از غرب آسیا تا شرق مدیترانه امتداد یافته است. بر اساس مطالعات انجام شده، ناقلین آلفا تالاسمی در برخی مناطق ایران به ویژه شمال و جنوب کشور به بیش از ۳۵ درصد میرسد. در استان گیلان (شمال ایران)، مطالعه‌ای روی ۴۵۵ فرد نشان داد که ۲۵٫۰۷ درصد موارد آلفا تالاسمی داشته‌اند. شایع‌ترین جهش‌ها در ایران شامل جهش deletional -α3.7 (با فراوانی ۶۷٫۱٪)، α5NT (۶٫۹۹٪)، PolyA2 (۶٫۷۸٪) و Hb Constant Spring (۳٫۴٪) است.در جنوب غرب ایران (استان خوزستان)، آلفا تالاسمی شایع‌تر از بتا تالاسمی گزارش شده است (۵۷٫۴٪ در مقابل ۲۰٫۶٪).

اهمیت توجه به آلفا تالاسمی در ایران

آلفا تالاسمی به دلایل زیر در ایران از اهمیت ویژ‌های برخوردار است:

چالش‌‌های تشخیصی: موارد خفیف آلفا تالاسمی ممکن است با کم خونی فقر آهن اشتباه گرفته شوند و منجر به تجویز نادرست مکمل‌‌های آهن شود.
تأثیر بر برنامه پیشگیری از تالاسمی: برنامه ملی پیشگیری از تالاسمی در ایران عمدتاً بر روی بتا تالاسمی متمرکز است، در حالی که غربالگری ناکافی آلفا تالاسمی می‌تواند منجر به تولد نوزادان مبتلا سندرم هموگلوبین بارت (هیدروپس جنینی) شود.
تنوع قومی و ژنتیکی: ایران دارای جمعیت متنوع قومی است که هر گروه دارای الگوی جهش خاص خود هستند. این تنوع نیاز به برنامه غربالگری منطق‌های دارد.
هم‌بودی با بتا تالاسمی: ناقلین همزمان آلفا و بتا تالاسمی ممکن است تظاهرات بالینی متغیر داشته باشند که مشاوره ژنتیک را پیچیده می‌کند.

انواع بالینی و تظاهرات بالینی

آلفا تالاسمی بر اساس تعداد ژن‌‌های آلفا گلوبین درگیر به چهار گروه اصلی تقسیم می‌شود:

نوع بالینی	ژنوتیپ	تظاهرات بالینی
حامل خاموش	αα/α-	بدون علامت، ممکن است میکروسیتوز خفیف وجود داشته باشد
تریت آلفا تالاسمی	αα/– یا α-/α-	کم خونی میکروسیتیک هیپوکروم خفیف
بیماری HbH	α-/–	کم خونی همولیتیک متوسط، بزرگی طحال، زردی
سندرم هموگلوبین بارت (هیدروپس جنینی)	–/–	کشنده در دوره جنینی یا نوزادی

مکانیسم‌‌های بیماری‌زایی

آلفا تالاسمی ناشی از حذف یا جهش در ژن‌‌های HBA1 و HBA2 واقع بر روی کروموزوم 16p13.3 است. این ژن‌ها مسئول تولید زنجیره‌‌های آلفا گلوبین در هموگلوبین هستند. کاهش تولید این زنجیره‌ها منجر به موارد زیر می‌شود:

عدم تعادل در نسبت زنجیره‌‌های گلوبین
تشکیل تترامر‌های ناپایدار (HbH در بزرگسالان و هموگلوبین بارت در نوزادان)
همولیز و اریتروپوئز ناکارآمد
کم خونی و عوارض مرتبط با آن

روش‌‌های تشخیصی

آزمایش‌‌های اولیه

شمارش کامل خون (CBC): نشان‌دهنده میکروسیتوز (MCV < 80 fl) و هیپوکرومی (MCH < 27 pg)
شاخص‌‌های آهن: برای رد کردن کم خونی فقر آهن
الکتروفورز هموگلوبین: شناسایی HbH و هموگلوبین بارت
روش‌‌های رنگ‌آمیزی: رنگ‌آمیزی با بریلیانت کرزیل بلو برای شناسایی اجسام انکلوزیون HbH

آزمایش‌‌های تخصصی مولکولی

Gap-PCR برای شناسایی جهش‌‌های حذفی شایع
توالی‌یابی DNA برای شناسایی جهش‌‌های غیرحذفی
MLPA برای شناسایی حذف‌‌های نادر
تشخیص پیش از تولد از طریق نمونه‌برداری از پرز‌های کوریونی (CVS) یا آمنیوسنتز

پیش‌آگهی، کیفیت زندگی و طول عمر

نوع Silent/trait: عالی، طول عمر طبیعی.
نوع HbH: متغیر؛ اکثر افراد با نظارت، زندگی طبیعی دارند، اما انواع ND ممکن است نیاز به تزریق خون داشته باشند که کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد. عوارضی مانند اضافه بار آهن در صورت عدم مدیریت، طول عمر را کوتاه می‌کند.
نوع Hb Bart: از نظر تاریخی کشنده است؛ با IUT/HSCT، بقا تا بزرگسالی ممکن است اما با خطراتی (مانند محدودیت رشد، مشکلات شناختی) همراه است. در ایران، غربالگری با کاهش تولدهای شدید، نتایج را بهبود بخشیده است.

مشاوره ژنتیک

مشاوره ژنتیک به دلیل نوع وراثت اتوزومال مغلوب، از اهمیت بالایی برخوردار است. در شرایط ناقل بودن (ویژگی α-تالاسمی)، هر یک از والدین 50 درصد احتمال انتقال این ویژگی را به فرزند خود در هر بارداری دارند. در موارد مربوط به هموگلوبین بارت، اگر هر دو والدین الگوی ژنتیکی –/αα داشته باشند، خطر ابتلای فرزند به این نوع شدید تالاسمی 25 درصد خواهد بود. در فرایند مشاوره، به زوج‌ها اطلاعات کاملی در مورد خطرات بالقوه و گزینه‌های موجود، از جمله غربالگری‌های پیش از تولد، ارائه می‌شود. این غربالگری‌ها ممکن است شامل تشخیص پیش از لانه‌گزینی (PGD) یا تشخیص پیش از تولد (PND) باشد. در موارد خاص و طبق قوانین کشور ما، امکان ختم بارداری در شرایطی که تالاسمی شدید تشخیص داده شود وجود دارد. در نظام بهداشت کشور ما، غربالگری اجباری قبل از ازدواج نیز فرصتی برای ارائه مشاوره ژنتیکی فراهم می‌سازد. توجه ویژه به ارتباط میان ژنوتیپ و فنوتیپ در شناسایی خطرات و انتخاب روش‌های مناسب پیشگیری ضروری است. متخصصان ژنتیک بالینی نیز باید به ملاحظات علمی، رفتاری و اجتماعی مرتبط با این فرآیند توجه ویژه داشته باشند تا بهترین تصمیم‌گیری برای خانواده‌ها فراهم شود.

راهکار‌های مدیریت و درمان

درمان حمایتی

اسید فولیک روزانه ۱ میلی‌گرم برای حمایت از تولید گلبول‌‌های قرمز
پرهیز از اکسیدان‌ها در موارد HbH برای جلوگیری از همولیز
ترانسفوزیون خون در موارد شدید بیماری HbH یا طی دوران بحرانی بیماری

درمان عوارض

شلاتور‌های آهن در موارد اضافه بار آهن ناشی از ترانسفوزیون‌‌های مکرر
اسپلنکتومی در موارد بزرگ شدن طحال

درمان‌‌های جدید

یوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز که تنها روش درمانی قطعی برای موارد شدید بیماری است.
روش‌های ژنتیکی پیشرفته نظیر ژن‌درمانی و ویرایش ژن (مانند تکنیک CRISPR/Cas9) که هنوز در مرحله پژوهشی قرار دارند.

برنامه پیشگیری و غربالگری در ایران

برنامه ملی پیشگیری از تالاسمی در ایران از سال ۱۳۷۶ اجرایی شده و موفقیت‌‌های قابل توجهی در کاهش تولد نوزادان مبتلا به بتا تالاسمی ماژور داشته است. با این حال، توجه به آلفا تالاسمی در این برنامه کمتر بوده است.

توصیه‌ها برای بهبود برنامه غربالگری:

آموزش عمومی: افزایش آگاهی در مورد آلفا تالاسمی و اهمیت غربالگری آن
غربالگری منطقه‌ای: طراحی پنل‌‌های جهش‌یابی بر اساس الگوی جهش‌‌های هر منطقه
مشاوره ژنتیک: ارائه خدمات مشاوره ژنتیک به زوج‌‌های ناقل
تشخیص پیش از تولد: تسهیل دسترسی به خدمات PND برای زوج‌‌های در معرض خطر

نتیجه‌گیری

آلفا تالاسمی یک چالش مهم سلامت عمومی در ایران است که نیازمند توجه بیشتر در برنامه‌‌های غربالگری و پیشگیری است. با وجود تنوع قومی و ژنتیکی در ایران، به نظر می‌رسد طراحی برنامه‌‌های غربالگری منطقه‌ای و افزایش آگاهی پزشکان و عموم مردم درباره این بیماری ضروری است. سرمایه‌گذاری در تحقیقات بیشتر درباره الگوی جهش‌‌های آلفا تالاسمی در مناطق مختلف ایران می‌تواند به طراحی آزمایش‌‌های تشخیصی دقیق‌تر و برنامه‌‌های پیشگیری مؤثرتر کمک کند. با توجه به موفقیت‌‌های ایران در برنامه پیشگیری از بتا تالاسمی، به کارگیری رویکردی مشابه برای آلفا تالاسمی می‌تواند منجر به کاهش قابل توجه بروز موارد شدید این بیماری و بهبود کیفیت زندگی افراد مبتلا می‌شود.

Reference:

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-024-20983-y

https://doctoreto.com/blog/alpha-thalassemia/