مقدمه
آزمایش بررسی نسبت sFlt-1:PlGF می‌تواند تشخیص اینکه کدام یک از زنان باردار به پره‌اکلامپسی مبتلا نمی‌شوند را آسان‌تر می‌کند.
پره اکلامپسی چیست؟
مسمومیت بارداری یا پره‌اکلامپسی یکی از عوارض ناشی از بارداری است که با افزایش فشار خون و علائم دیگری مانند آسیب به اندام‌های داخلی نظیر کبد و کلیه مشخص می‌شود. این عارضه معمولاً پس از هفته بیستم بارداری در زنانی که فشار خون طبیعی دارند، آغاز می‌شود. در صورتی که زنان باردار برای درمان وضعیت خود اقدام نکنند، مسمومیت بارداری می‌تواند عوارض جدی برای مادر و نوزاد به همراه داشته باشد. زایمان به عنوان موثرترین روش درمانی برای این بیماری در نظر گرفته می‌شود. این اختلال تقریباً 4.92 درصد از زنان باردار در ایران را تحت تأثیر قرار می‌دهد و یکی از علل اصلی عوارض و مرگ و میر مادران و نوزادان به شمار می‌رود، به طوری که حدود 14 درصد از مرگ و میرها در بیماران باردار و بین 10 تا 25 درصد از مرگ‌های دوران پریناتال به این عارضه مربوط می‌شود. هرچند که علت دقیق پره‌اکلامپسی هنوز به‌طور کامل شناخته نشده است، اما به نظر می‌رسد عوامل مختلفی در بروز این عارضه در دوران بارداری نقش داشته باشند. متخصصان معتقدند که این مشکل از جفت آغاز می‌شود، اندامی که در طول بارداری جنین را تغذیه می‌کند. در مراحل ابتدایی بارداری، رگ‌های خونی جدید شکل می‌گیرند و به تدریج توسعه می‌یابند تا خون را به طور مؤثری به جفت منتقل کنند. اما در زنانی که دچار مسمومیت بارداری هستند، این رگ‌ها به درستی رشد نکرده و عملکرد مناسبی ندارند. در واقع، این رگ‌ها باریک‌تر از رگ‌های خونی طبیعی هستند و به پیام‌های هورمونی واکنش متفاوتی نشان می‌دهند.
دلایل پیشرفت غیرطبیعی این عارضه ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- کمبود جریان خون به رحم
- آسیب به عروق خونی
- اختلال در سیستم ایمنی
- وجود ژن‌های خاص
- سایر اختلالات فشار خون در دوران بارداری
علائم پره اکلامپسی
این مشکل در دوران بارداری گاهی هیچ گونه علامتی در مادر ندارد. فشار خون ممکن است به تدریج یا به طور ناگهانی افزایش یابد. پایش و کنترل فشار خون از مراقبت‌های اساسی در این دوره محسوب می‌شود. در واقع، اگر فشار خون بالاتر از 14 روی 9 باشد و این وضعیت حداقل در دو نوبت با فاصله چهار ساعت مشاهده شود، غیرطبیعی تلقی می‌شود.
به‌طور کلی، علائم مرتبط با مسمومیت بارداری شامل موارد زیر می‌شود:
- حضور پروتئین اضافی در ادرار یا مشکلات کلیوی
- سردردهای شدید و مداوم
- اختلالات بینایی مانند تار شدن دید، حساسیت به نور یا حتی از دست دادن موقت بینایی
- درد در قسمت بالای شکم، به‌ویژه زیر دنده‌های سمت راست
- حالت تهوع یا استفراغ مکرر
- کاهش میزان دفع ادرار
- افت تعداد پلاکت‌های خون
- مشکلات در عملکرد طبیعی کبد
- احساس تنگی نفس ناشی از تجمع مایع در ریه‌ها
افزون بر موارد ذکرشده، گاهی پره اکلامپسی می‌تواند باعث افزایش وزن و تورم ناگهانی در صورت و دست‌ها شود. با این حال، چنین علائمی ممکن است در بارداری‌های طبیعی و بدون مشکل نیز مشاهده شود. بنابراین، این نشانه‌ها به طور خاص به مسمومیت بارداری نسبت داده نمی‌شوند.
تشخیص پره اکلامپسی
در صورتی که پس از ۲۰ هفتگی مادر هر یک از علائم زیر را شاهد باشد، این عارضه را در بارداری تشخیص خواهند داد:
- پروتئین در ادرار
- تعداد پلاکت پایین
- اختلال در عملکرد کبد
- علائم مشکلات کلیوی به جز پروتئین در ادرار
- مایع در ریه
- سردردهای جدید در بارداری یا اختلالات بینایی
پره اکلامپسی معمولاً با مشاهده فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار تشخیص داده می‌شود و برای تأیید این وضعیت، آزمایشات لازم صورت می‌گیرد. فشار خون بالاتر از 14 روی 9 در دوران بارداری وضعیتی غیرعادی محسوب می‌شود، اما هر افزایش فشاری نشان‌دهنده ابتلای مادر به مسمومیت بارداری نیست. با این وجود، اگر پس از حدود چهار ساعت مجدداً فشار خون بالا باشد، ممکن است پزشک احتمال این عارضه را مطرح کرده و انجام برخی آزمایشات را توصیه کند.
در صورت مشکوک بودن پزشک به پره اکلامپسی در دوران بارداری، ممکن است مجموعه‌ای از بررسی‌ها و آزمایشات زیر پیشنهاد شود:
– آزمایش خون: به منظور بررسی عملکرد کبد، کارکرد کلیه و تعداد پلاکت‌های خون که نقش حیاتی در لخته شدن دارند، این آزمایش انجام می‌شود.
– آزمایش ادرار: بیمار ممکن است نیاز داشته باشد ادرار خود را به مدت ۲۴ ساعت جمع‌آوری کند تا میزان پروتئین و نسبت آن به کراتینین بررسی شود.
– سونوگرافی جنین: پزشک ممکن است برای ارزیابی رشد جنین از سونوگرافی استفاده کند. این روش امکان اندازه‌گیری وزن جنین و حجم مایع آمنیوتیک را فراهم می‌کند.
– آزمایش بیوفیزیکی: در این روش، ضربان قلب جنین در حین حرکات او بررسی می‌شود. همچنین، با کمک سونوگرافی، پارامترهایی نظیر تنفس، تون عضلات، حرکات جنین و میزان مایع آمنیوتیک داخل رحم ارزیابی می‌شود.
این اقدامات به پزشک کمک می‌کند تا سلامت مادر و جنین را بهتر تحت نظر داشته باشد و برنامه درمانی مناسبی تدوین کند.
آزمایش بررسی نسبت sFlt-1:PlGF
علیرغم خطرات مرتبط با این بیماری، شناسایی افراد در معرض خطر ابتلای شدید به پره اکلامپسی همواره چالشی تاریخی بوده است. روش‌های سنتی شامل بررسی فشار خون بالا، اندازه‌گیری سطح پروتئین در ادرار و شناسایی مشکلات عصبی یا نشانه‌های اختلال عملکرد کلیه هستند، روشی که طی یک قرن گذشته تغییر چندانی نداشته است. با این حال، این آزمون‌ها معمولاً غیر اختصاصی محسوب می‌شوند. برای مثال، سردرد ممکن است ناشی از میگرن باشد یا فشار خون بالا می‌تواند نتیجه بیماری کلیوی باشد. تعدد معیارهای بالینی منجر به این می‌شود که برخی موارد به اشتباه به عنوان پره اکلامپسی تشخیص داده شوند.
در ژوئن 2024، کالج آمریکایی متخصصین زنان و زایمان[1] (ACOG) به‌روزرسانی جدیدی در خصوص آزمایش بررسی نسبت sFlt-1:PlGF برای پره اکلامپسی منتشر کرد. بر اساس تحقیقات بالینی، این آزمایش قادر است با احتمال 90 درصد به‌طور دقیق مشخص کند که کدام بیماران باردار بستری‌شده به دلیل اختلالات فشار خون بالا، در معرض خطر پیشرفت به نوع شدید پره اکلامپسی قرار دارند. نتیجه مثبت ممکن است نشان دهد که پره اکلامپسی شدید در دو هفته آینده پدیدار خواهد شد، بنابراین این افراد باید تحت نظارت دقیق پزشکان قرار گرفته و اقدامات لازم برای زایمان زودهنگام انجام شود. از طرف دیگر، نتایج منفی به افراد امکان می‌دهد تا دوران بارداری را با اطمینان بیشتری پیگیری کنند. در نهایت، بهره‌گیری از این آزمایش می‌تواند به مراکز درمانی کمک کند تا منابع و مراقبت‌ها را به طور مؤثرتری برای بیماران اولویت‌بندی کنند. با وجود این پیشرفت، برخی کارشناسان آزمایشگاه‌های پزشکی همچنان نسبت به سودمندی بالینی این آزمایش تردیدهایی دارند. چالش‌هایی نیز وجود دارد که باید پیش از اجرای گسترده این روش برطرف شوند.
در مورد آزمایش بررسی نسبت sFlt-1:PlGF بیشتر بدانید
این آزمایش با اندازه‌گیری نسبت دو پروتئین جفتی در سرم مادر عمل می‌کند: تیروزین کیناز-1 شبه fms محلول[2] (sFlt-1) و فاکتور رشد جفتی[3] (PlGF). این مبتنی بر این ایده است که، زمانی که جفت غیرطبیعی است، سطح sFlt-1 و PlGF تغییر می کند.
در سال 2023، Thermo Fisher Scientific به اولین شرکتی تبدیل شد که تأییدیه سازمان غذا و دارو آمریکا[4] (FDA) را برای این آزمایش دریافت کرد. در دستورالعمل‌های جدید ACOG ایالات متحده که توصیه می‌کند استفاده از این نسبت فقط به بیمارانی محدود شود که معیارهای ورود را دارند که در PRAECIS توضیح داده شده است. یعنی این آزمایش نباید در افراد بدون علامت و بستری در کمتر از 23 هفته یا بیشتر از 35 هفته بارداری و در افراد پس از زایمان استفاده شود. کارآزمایی بالینی PRAECIS، که کارومانچی یکی از نویسندگان آن بود، شامل بیش از 1000 زن باردار بود که بین 23 تا 35 هفته در 18 مرکز
پزشکی ایالات متحده از سال 2019 تا 2021 بودند. هدف شناسایی و تایید نسبت sFlt-1:PlGF بود که می‌توانست برای طبقه‌بندی خطر کوتاه‌مدت ابتلا به پره اکلامپسی با ویژگی‌های شدید در افراد باردار مبتلا به فشار خون بالا که در اواخر بارداری در بیمارستان بستری شده بودند، استفاده شود.
اختلاف نظرها در مورد استفاده از این آزمایش
با این حال، همه از اثربخشی و سودمندی آزمایش متقاعد نشده اند. برای گرونوفسکی، دکترا، استاد پاتولوژی و ایمونولوژی، و مامایی و زنان در دانشکده پزشکی دانشگاه واشنگتن در سنت لوئیس، این آزمایش ارزش اخباری مثبتی[5] ندارد. ارزش اخباری مثبت معیاری است که نشان می‌دهد هر چند وقت یک‌بار فردی که برای بیماری آزمایش نتیجه مثبت دریافت می‌کند، در واقع بیمار است. او گفت: داده های کافی برای توصیه استراتژی های مدیریت بیمار، پس از اینکه نتیجه آزمایش مثبت یا منفی دریافت می کند وجود ندارد. پس چرا ما آزمایشی انجام می دهیم که مدیریت بیمار ما را تغییر نمی دهد؟
کریستوفر زان، MD، رئیس بخش بالینی و برابری و کیفیت سلامت در ACOG، گفت: این سازمان توصیه می کند که «نسبت sFlT-1:PlGF به تنهایی نباید جایگزین معیارهای بالینی فعلی برای تشخیص یا رد تشخیص پره اکلامپسی با ویژگی های شدید شود». در عوض، باید به عنوان یک آزمایش مکمل برای تعیین خطر عمل کند که به کار تشخیصی اضافه می شود.
همچنین، هنوز هیچ درمان موثری برای پره اکلامپسی به جز زایمان وجود ندارد. با این حال، کارومانچی گفت: این آزمایش ممکن است به توسعه درمان‌ها کمک کند و آزمایش‌های بالینی را بر روی بیمارانی که بیشترین خطر را برای پیامدهای نامطلوب دارند متمرکز کنند. گرونوفسکی موافقت کرد که شاید بتوان از این آزمایش برای طبقه‌بندی بیماران در زمانی که می‌خواهیم درمان‌های پره اکلامپسی را بررسی کنیم، استفاده کرد.
نیاز به آزمایش و مداخلات درمانی بهتر – با این واقعیت تقویت می‌شود که میزان زایمان زودرس در ایران در حال افزایش است. عوامل موثر در افزایش آن به دلیل افزایش چاقی، بروز پره اکلامپسی بیشتر شده است.
کارومانچی گفت: آزمایش بررسی نسبت sFlT-1:PlGF به طور بالقوه می تواند به همه اینها کمک کند، اما علیرغم داشتن تاییدیه FDA برای بیش از یک سال، این آزمایش هنوز آنطور که می تواند به طور گسترده مورد استفاده قرار نمی گیرد. این ممکن است به این دلیل باشد که دستگاهی که آزمایش مورد تایید FDA روی آن اجرا می‌شود در همه بیمارستان‌ها موجود نیست. این سنجش برای اجرا بر روی آنالایزر بالینی Thermo Fisher’s Brahms Kryptor Compact Plus طراحی شده است. با این حال، بسیاری از آزمایشگاه‌ها هنوز از این فناوری برخوردار نیستند. در بیمارستان کارومانچی، جایی که آنها این پلت فرم را دارند، می توانند نتایج آزمایش را در یک ساعت تحویل بیمار بدهند. با این حال، برخی از بیمارستان‌ها آزمایش را به آزمایشگاه مرجع ارسال می‌کنند که نتیجه آن 48 ساعت طول می‌کشد. او گفت: این ممکن است هنوز در بسیاری از موارد مفید باشد، اما اگر فرد واقعاً بیمار باشد، 48 ساعت خیلی دیر است.
شایان ذکر است که آزمایش نسبت sFlT-1:PlGF در حال حاضر به طور گسترده در بریتانیا و اروپا استفاده می شود.
سوفیا سردیرا، دکترا، مدرس بالینی دانشگاهی در زمینه سلامت زنان در دانشگاه آکسفورد که بر روی پره اکلامپسی تحقیق می کند، به طور مستقیم نحوه استفاده از این آزمایش را در بریتانیا و اروپا مشاهده کرده است. او فکر می‌کند که این آزمایش یک عامل «تغییردهنده بازی» برای پره اکلامپسی است، اگرچه او سخنان احتیاطی دیگران را تکرار می‌کند که مهم است تصمیم‌های بالینی تنها بر اساس آزمایش نباشد. در عوض اعتقاد دارد نتایج آزمایش باید با بقیه علائم و نشانه های بالینی بیمار ادغام شود. اما به نظر او، فایده اصلی این آزمایش در شاخص ارزش اخباری منفی[6] آن است (ارزش اخباری منفی به این معنی است که احتمال اینکه فردی که نتیجه آزمایش منفی دارد، پره اکلامپسی نداشته باشد). به اعتقاد او برای اولین بار، ما یک نشانگر زیستی داریم که می تواند به ما کمک کند تا تشخیص دهیم چه کسی قرار نیست به این بیماری مبتلا شود. چرا که ارزش اخباری منفی این آزمایش 99.3% است. این بدان معناست که می‌توانیم با دقت بیش از 99 درصد به بیمار اطمینان دهیم که به این بیماری مبتلا نخواهد شد. به اعتقاد او ما شاهد پذیرش تصاعدی این آزمایش در مراکز زایمان بوده ایم و اکثر پزشکان ما اکنون با کاربرد آن آشنا هستند.
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
[2] Soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1)
[3] Placental Growth Factor (PLGF)
[4] Food and Drug Administration (FDA)
[5] Positive Predictive Value
[6] Negative Predictive Value
Reference:
http:// https://myadlm.org/cln/articles/2024/novdec/predicting-risk-for-preeclampsia