آزواسپرمی

چکیده

آزواسپرمی، به معنای عدم وجود اسپرم در مایع منی، یکی از علل اصلی ناباروری مردان است که حدود ۱٪ از مردان و ۱۰-۱۵٪ از مردان نابارور را تحت تأثیر قرار می‌دهد. این مقاله به بررسی جامع تعریف، طبقه‌بندی، علل، روش‌های تشخیصی و مدیریت آزواسپرمی می‌پردازد. هدف این مقاله ارائه راهنمایی جامع برای متخصصان و بیماران است تا با تشخیص دقیق، بهترین گزینه‌های درمانی انتخاب شود.

مقدمه

آزواسپرمی به‌عنوان یکی از شدیدترین اشکال ناباروری مردان شناخته می‌شود و زمانی رخ می‌دهد که هیچ اسپرمی در مایع منی یافت نشود. این وضعیت می‌تواند به دلایل انسدادی (مانند انسداد مجاری تناسلی) یا غیرانسدادی (مانند اختلال در تولید اسپرم) باشد. شیوع آزواسپرمی در مردان حدود ۱٪ و در مردان نابارور ۱۰-۱۵٪ است. با پیشرفت‌های اخیر در فناوری‌های کمک‌باروری مانند تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI)، بسیاری از مردان مبتلا به آزواسپرمی اکنون می‌توانند صاحب فرزند شوند، مشروط بر اینکه تشخیص دقیق انجام شود.

طبقه‌بندی آزواسپرمی

آزواسپرمی به دو دسته اصلی تقسیم می‌شود:

آزواسپرمی انسدادی (OA): ناشی از انسداد در مسیر خروج اسپرم، مانند انسداد وازدفران، اپیدیدیم یا مجاری انزالی. علل شامل وازکتومی، عفونت‌ها یا ناهنجاری‌های مادرزادی مانند فقدان دوطرفه مادرزادی وازدفران (CBAVD) است. حدود ۴۰٪ از موارد آزواسپرمی را تشکیل می‌دهد.
آزواسپرمی غیرانسدادی (NOA): ناشی از اختلال در تولید اسپرم در بیضه‌ها، که می‌تواند به دلایل ژنتیکی (مانند سندرم کلاین‌فلتر)، هورمونی (هیپوگنادیسم هیپوگنادتتروپیک) یا آسیب بیضه (شیمی‌درمانی، پرتودرمانی) باشد. حدود ۶۰٪ از موارد را شامل می‌شود.

علل آزواسپرمی

آزواسپرمی انسدادی

مادرزادی: فقدان دوطرفه وازدفران (CBAVD) اغلب با جهش‌های ژن CFTR مرتبط است.
اکتسابی: وازکتومی، عفونت‌های دستگاه تناسلی (مانند اپیدیدیمیت)، تروما یا جراحی‌های لگنی.

آزواسپرمی غیرانسدادی

ژنتیکی: سندرم کلاین‌فلتر (47,XXY) در حدود ۱۰٪ از موارد NOA دیده می‌شود. میکروحذف‌های کروموزوم Y در مناطق AZFa، AZFb و AZFc نیز شایع هستند.
هورمونی: هیپوگنادیسم هیپوگنادتتروپیک (HH) به دلیل اختلال در محور هیپوتالاموس-هیپوفیز.
محیطی: قرار گرفتن در معرض مواد سمی (شیمی‌درمانی، پرتودرمانی)، داروها یا مواد مخدر.

رویکرد تشخیصی

تشخیص آزواسپرمی نیازمند ارزیابی جامع است که شامل موارد زیر است:

۱. تاریخچه پزشکی

بررسی دقیق تاریخچه پزشکی برای شناسایی علل احتمالی ضروری است.

تاریخچه ناباروری: مدت زمان ناباروری، تلاش‌های قبلی برای بارداری.
تاریخچه جنسی: اختلال نعوظ، انزال زودرس یا عدم انزال.
رشد و تکامل کودکی: تأخیر در بلوغ، کریپتورکیدیسم.
تاریخچه پزشکی: بیماری‌های سیستمیک (دیابت، بیماری‌های تیروئید)، شیمی‌درمانی یا پرتودرمانی.
جراحی‌ها و درمان‌ها: وازکتومی، جراحی بیضه یا لگن.
تماس با مواد سمی: مواد شیمیایی، اشعه، داروهای خاص.
تاریخچه خانوادگی: ناباروری یا ناهنجاری‌های ژنتیکی.
سبک زندگی: مصرف الکل، سیگار، مواد مخدر.

۲. معاینه فیزیکی

معاینه فیزیکی برای ارزیابی وضعیت دستگاه تناسلی انجام می‌شود.

خصوصیات جنسی ثانویه: توزیع موهای بدن، ژنیکوماستی.
معاینه دستگاه تناسلی: اندازه بیضه (میانگین ۲۰ ± ۵ میلی‌لیتر؛ در NOA معمولاً <۱۵ میلی‌لیتر)، بافت بیضه.
وازدفران: بررسی وجود یا عدم وجود وازدفران.
اپیدیدیم: سفتی یا تورم در OA.
واریکوسل

۳. آنالیز مایع منی

آنالیز مایع منی برای تأیید آزواسپرمی ضروری است:

حداقل دو نمونه با فاصله زمانی لازم (۳-۷ روز) بررسی می‌شود.
نمونه‌ها با سانتریفوژ در g۳۰۰۰ به مدت ۱۵ دقیقه برای شناسایی کریپتوزواسپرمی (اسپرم‌های بسیار کم) آنالیز می‌شوند.
معیارهای WHO ۲۰۱۰: حجم >۱.۵ میلی‌لیتر، غلظت ۱۵ میلیون در میلی‌لیتر، تحرک ۴۰٪، حیات ۵۸٪، مورفولوژی ۴٪ طبیعی.
در OA: حجم کم (<۱.۵ میلی‌لیتر)، pH اسیدی (<۷.۲)، فروکتوز پایین (<۱۳ میکرومول/انزال).
در NOA: حجم طبیعی، pH >۷.۲.

۴. ارزیابی هورمونی

سطوح هورمونی برای تمایز بین OA و NOA اندازه‌گیری می‌شود:

FSH: در NOA-STF بالا (>۷.۶ mIU/mL)، در OA طبیعی، در HH پایین (<۱.۵ mIU/mL).
آزمایشوسترون: در NOA و HH پایین (<۳۰۰ ng/dL)، در OA طبیعی.
LH: در NOA بالا، در HH پایین.
سایر هورمون‌ها: اینهیبین B، پرولاکتین، استرادیول، SHBG در موارد خاص.
اینهیبین B و AMH به‌عنوان نشانگرهای جدید بررسی می‌شوند، اما ارزش پیش‌بینی آن‌ها هنوز بحث‌برانگیز است.

۵. آزمایش‌های ژنتیکی

آزمایش‌های ژنتیکی برای شناسایی علل ژنتیکی توصیه می‌شود:

کاریوتایپ: برای شناسایی ناهنجاری‌هایی مانند سندرم کلاین‌فلتر (47, XXY در ۸۵٪ موارد NOA).
میکروحذف کروموزوم Y: در ۸-۱۲٪ از مردان با NOA دیده می‌شود. حذف AZFc شانس بازیابی اسپرم را تا ۵۰٪ حفظ می‌کند، در حالی که حذف AZFa/AZFb شانس را به صفر می‌رساند.
جهش‌های CFTR: برای CBAVD، آزمایش جهش‌هایی مانند deltaF508 انجام می‌شود.

۶. مطالعات تصویربرداری

تصویربرداری برای شناسایی ناهنجاری‌های ساختاری استفاده می‌شود:

سونوگرافی اسکروتال: برای NOA (میکرولیتیازیس، حجم بیضه ≥۱۲ میلی‌لیتر)، OA (مجاری گشاد).
سونوگرافی ترانس‌رکتال (TRUS): برای هیپواسپرمی (<۱.۵ میلی‌لیتر) و pH اسیدی، شناسایی کیست‌های پروستات یا وزیکول‌های منی.
MRI: برای بررسی مجاری منی، پرولاکتینوما یا بیضه‌های نزول‌نکرده.

۷. بیوپسی بیضه

بیوپسی بیضه در موارد نامشخص برای تمایز OA از NOA انجام می‌شود:

اندیکاسیون‌ها: زمانی که تاریخچه، معاینه و ارزیابی هورمونی نتیجه قطعی ندارند.
تکنیک‌ها: روش باز ترجیح داده می‌شود، گاهی با سوزن ۱۸G.
یافته‌های بافت‌شناسی: در OA اسپرماتوژنز طبیعی، در NOA سندرم سلول‌های سرتولی، توقف بلوغ یا هیپوسپرماتوژنز.

روش تشخیصی

هدف

یافته‌های کلیدی

تاریخچه پزشکی

شناسایی علل احتمالی

ناباروری، جراحی‌ها، سبک زندگی

معاینه فیزیکی

ارزیابی دستگاه تناسلی

اندازه بیضه <۱۵ میلی‌لیتر در NOA

آنالیز مایع منی

تأیید آزواسپرمی

حداقل دو نمونه، سانتریفوژ ۳۰۰۰×g

ارزیابی هورمونی

تمایز OA و NOA

FSH بالا در NOA، طبیعی در OA

آزمایش‌های ژنتیکی

شناسایی ناهنجاری‌ها

میکروحذف Y، سندرم کلاین‌فلتر

تصویربرداری

شناسایی انسداد

تصویربرداری

بیوپسی بیضه

تأیید تولید اسپرم

اسپرماتوژنز طبیعی در OA

مدیریت آزواسپرمی

آزواسپرمی انسدادی

بازسازی جراحی: وازووازوستومی یا وازواپیدیدیموستومی برای رفع انسداد.
بازیابی اسپرم: روش‌های مانند PESA یا TESA با نرخ موفقیت نزدیک به ۱۰۰٪.
ICSI: استفاده از اسپرم بازیابی‌شده برای باروری.

آزواسپرمی غیرانسدادی

بازیابی اسپرم: میکرو-TESE با نرخ موفقیت حدود ۵۰٪.
درمان پزشکی: گنادوتروپین‌ها یا مهارکننده‌های آروماتاز برای هیپوگنادیسم.
عوامل پیش‌بینی‌کننده: سن بالاتر و FSH پایین‌تر با موفقیت بیشتر مرتبط است.

پیشرفت‌های اخیر و چشم‌انداز آینده

آزمایش‌های ژنتیکی پیشرفته: توالی‌یابی کل اگزوم برای شناسایی ژن‌های جدید مرتبط با NOA.
تصویربرداری بهبودیافته: سونوگرافی اسکروتال با دقت بالاتر برای تمایز OA و NOA.
بیومارکرها: اینهیبین B و AMH به‌عنوان نشانگرهای جدید، اما نیاز به تحقیقات بیشتری دارند.
درمان‌های نوین: سلول‌درمانی با سلول‌های بنیادی مزانشیمی در حال بررسی است.

دیدگاه ایرانی

تحقیقات ایرانی اطلاعات ارزشمندی ارائه داده‌اند:

میکروحذف‌های کروموزوم Y: مطالعه‌ای در مؤسسه رویان تهران نشان داد که ۵.۲٪ از ۱۸۸۵ مرد نابارور با آزواسپرمی یا اولیگوسپرمی شدید دارای میکروحذف Y هستند، با AZFc شایع‌ترین (۷۰.۷٪).
ناهنجاری‌های کروموزومی: در مطالعه‌ای روی ۲۲۲ مرد نابارور ایرانی، ۱۳.۹۶٪ ناهنجاری کروموزومی داشتند، که ۱۲.۱۵٪ عددی و ۱.۸٪ ساختاری بود.
سلول‌درمانی: بررسی‌های اخیر در دانشگاه شیراز بر پتانسیل سلول‌های بنیادی مزانشیمی برای درمان آزواسپرمی تأکید دارند.

نتیجه‌گیری

آزواسپرمی یک چالش پیچیده در ناباروری مردان است، اما با تشخیص دقیق و استفاده از فناوری‌های پیشرفته، بسیاری از بیماران می‌توانند به هدف خود برای پدر شدن برسند. رویکرد تشخیصی چندجانبه، شامل تاریخچه پزشکی، معاینه، آزمایش‌های هورمونی، ژنتیکی و تصویربرداری، برای تمایز OA و NOA ضروری است. پیشرفت‌های آینده در ژنتیک و سلول‌درمانی نویدبخش بهبود نتایج هستند.

Reference:

https://kneopen.com/wkmj/article/view/15679/