سندرم ترنر

مقدمه

سندرم ترنر یک اختلال ژنتیکی نادر اما شایع‌ترین ناهنجاری کروموزومی جنسی در زنان است که در برخی از زنان و افرادی که در بدو تولد جنس مؤنث برای آن‌ها تعیین شده دیده می‌شود. این سندرم می‌تواند باعث کوتاهی قد و طیفی از مشکلات سلامتی شود؛ از جمله نقایص قلبی، اختلالات یادگیری و ناباروری. در برخی موارد، علائم آن‌قدر خفیف هستند که تشخیص بیماری تا دوران نوجوانی یا حتی اوایل بزرگسالی به تعویق می‌افتد. سندرم ترنر می‌تواند در تمام طول زندگی باعث بروز علائم شود. با این حال، درمان‌ها و یافته‌های حاصل از پژوهش‌های مداوم به افراد کمک می‌کنند تا علائم بیماری را بهتر مدیریت کنند. در جهان، شیوع آن حدود ۲۵ تا ۵۰ مورد در هر ۱۰۰ هزار تولد دختران است و مطالعات اخیر در ایران نیز شیوع مشابهی (حدود ۱ در ۲۵۰۰ تولد دختران) را نشان می‌دهد، هرچند آمار دقیق‌تر نیاز به تحقیقات گسترده‌تر دارد.

علل سندرم ترنر

سندرم ترنر زمانی رخ می‌دهد که فرد مؤنث فاقد برخی از ژن‌هایی باشد که به‌طور طبیعی روی کروموزوم X قرار دارند. (به‌طور معمول، زنان دو کروموزوم X دارند، در حالی‌ که مردان یک کروموزوم X و یک کروموزوم Y دارند). در برخی افراد مبتلا به سندرم ترنر، یک نسخه کامل از کروموزوم X وجود ندارد. در برخی دیگر، فقط بخشی از کروموزوم X که شامل مجموعه‌ای خاص از ژن‌هاست، حذف شده است. تقریباً ۹۹ درصد از جنین‌هایی که یک کروموزوم X ناقص یا حذف‌شده دارند، به سقط جنین منجر می‌شوند. با این حال، حدود ۱ درصد از این موارد زنده متولد می‌شوند و با سندرم ترنر زندگی می‌کنند. این اختلال معمولاً تصادفی است و ارثی نیست، اما در موارد نادر می‌تواند از والدین منتقل شود. ژن SHOX روی کروموزوم X نقش کلیدی در رشد استخوانی دارد و نقص آن باعث کوتاهی قد می‌شود.

انواع سندرم ترنر

سندرم ترنر بر اساس نوع و میزان درگیری ژنتیکی، به چند شکل مختلف دیده می‌شود:

سندرم ترنر موزاییکی (Mosaic Turner Syndrome): در این نوع، تقسیم سلولی در مراحل اولیه رشد جنین به‌درستی انجام نمی‌شود. در نتیجه، برخی از سلول‌های بدن دارای دو نسخه کامل از کروموزوم X هستند و سایر سلول‌ها فقط یک نسخه دارند. این نوع حدود ۳۰ درصد موارد را شامل می‌شود و علائم خفیف‌تری دارد.
مونوزومی ایکس (Monosomy X): در این نوع، به دلیل اختلالی در تخمک مادر یا اسپرم پدر، کروموزوم X در تمام سلول‌های بدن وجود ندارد و هر سلول تنها یک کروموزوم X دارد. این شایع‌ترین نوع (حدود ۴۵ درصد) است.
سندرم ترنر ارثی (Inherited Turner Syndrome): در موارد نادر، نوزاد ممکن است سندرم ترنر را از یکی از والدین مبتلا به ارث ببرد. این نوع بسیار نادر است و معمولاً به دلیل حذف بخشی از کروموزوم X رخ می‌دهد.
ناهنجاری‌های کروموزوم X: در این حالت، سلول‌ها یک نسخه کامل و یک نسخه ناقص یا غیرطبیعی از کروموزوم X دارند.
وجود ماده ژنتیکی کروموزوم Y: در موارد نادر، برخی سلول‌ها یک کروموزوم X دارند و برخی دیگر علاوه بر X، بخشی از ماده ژنتیکی کروموزوم Y را نیز دارند. از نظر بیولوژیکی، فرد به‌صورت مؤنث رشد می‌کند، اما وجود ماده ژنتیکی Y می‌تواند خطر ابتلا به نوعی سرطان به نام گنادوبلاستوما (Gonadoblastoma) را افزایش دهد.

همبستگی فنوتیپ-کاریوتیپ نشان می‌دهد که نوع غیرموزاییکی با خطر بالاتر نارسایی تخمدان و مشکلات قلبی همراه است، در حالی که موزاییکی شدت کمتری دارد.

مقایسه انواع سندرم ترنر

نوع	شیوع تقریبی	علائم اصلی	ریسک باروری	ریسک قلبی
مونوزومی X (۴۵,X)	45%	شدید: قد کوتاه، نارسایی تخمدان	پایین (۱۰%)	بالا (50%)
موزاییکی	30%	خفیف‌تر	بالاتر (۲۰-۳۰%)	متوسط
با Y material	نادر	خطر سرطان	پایین	بالا

علائم سندرم ترنر

نشانه‌های سندرم ترنر می‌توانند از دوران پیش از تولد آغاز شوند و سرنخ‌هایی به والدین بدهند که نوزاد ممکن است با این اختلال متولد شود. در سونوگرافی جنین مبتلا به سندرم ترنر ممکن است مواردی مانند مشکلات قلبی و کلیوی یا تجمع غیرطبیعی مایع در بدن جنین مشاهده شود. همچنین، آزمایش DNA با استفاده از نمونه خون مادر می‌تواند پیش از تولد برای غربالگری سندرم ترنر انجام شود و آزمایش مطالعه کروموزمی از نمونه مایع آمنیون یا پرز جفتی نیز بعنوان تشخیص قطعی پیش از تولد کاربرد دارد. در زمان تولد یا دوران نوزادی، کودک ممکن است دارای برخی ویژگی‌های ظاهری مشخص باشد که احتمال این سندرم را مطرح می‌کنند؛ از جمله تورم دست‌ها و پاها و قد کوتاه‌تر از حد متوسط در هنگام تولد. این علائم می‌توانند به تشخیص زودهنگام و شروع مراقبت‌های مناسب کمک کنند.

سایر علائم سندرم ترنر عبارت‌اند از:

گردن پهن یا پرده‌دار با چین‌های اضافی پوست
فک پایین کوچک یا عقب‌رفته و سقف دهان بلند و باریک (کام)
گوش‌های پایین‌تر از حد طبیعی و خط رویش موی پایین
قفسه سینه پهن با فاصله زیاد بین نوک سینه‌ها
انحراف بازوها به سمت خارج در ناحیه آرنج
انگشتان دست و پا کوتاه و ناخن‌های باریک دست و پا
تاخیر در رشد
نقایص قلبی
افتادگی پلک‌ها به سمت پایین
ریشه‌های کوتاه دندان‌ها
ناهنجاری‌های کلیوی
تعداد بیشتر از حد معمول خال‌های پوستی
سطح پایین هورمون‌های جنسی
تخمدان‌های کوچک که ممکن است اصلاً عملکرد نداشته باشند یا فقط برای چند سال فعال باشند
کف پای صاف

این طیف گسترده از علائم می‌تواند شدت‌های متفاوتی داشته باشد و در هر فرد به شکل متفاوتی بروز کند. سایر علائم احتمالی شامل عدم جهش‌های رشدی طبیعی در زمان‌های مورد انتظار دوران کودکی، قد کوتاه‌تر از حد انتظار بر اساس قد والدین، ناتوانی‌ها یا اختلالات یادگیری، ناتوانی در طی طبیعی بلوغ (به دلیل نارسایی تخمدان‌ها)، قطع یا از دست رفتن چرخه‌های قاعدگی و ناباروری است. در مجموع، این علائم می‌توانند بر رشد جسمی، بلوغ و باروری فرد تأثیر بگذارند و شدت آن‌ها از فردی به فرد دیگر متفاوت است.

تشخیص سندرم ترنر

اگر سونوگرافی در دوران بارداری نشانه‌ای از غیرطبیعی بودن نشان دهد، پزشک ممکن است بخواهد کروموزوم‌های جنین را با آزمایشی به نام کاریوتایپ بررسی کند. این آزمایش کروموزوم‌ها را در کنار هم قرار داده و مقایسه می‌کند. برای به‌دست آوردن نمونه، پزشک ممکن است یکی از روش‌های زیر را توصیه کند:

آمنیوسنتز: پزشک مایع محافظ اطراف جنین را از رحم شما خارج می‌کند تا مورد آزمایش قرار گیرد.
نمونه‌برداری از پرزهای جفت (CVS): پزشک بافتی از جفت را برای آزمایش برمی‌دارد. این آزمایش معمولاً بین هفته‌های ۱۰ تا ۱۲ بارداری انجام می‌شود.
نمونه‌برداری از داخل گونه یا پوست: ممکن است پزشک بتواند با خراشیدن داخل گونه (buccal smear) یا نمونه‌ای از سلول‌های پوست، آزمایش را انجام دهد.
نمونه خون: این آزمایش غربالگری (NIPT) می‌تواند مشخص کند که جنین تمام یا بخشی از کروموزوم X را ندارد.

پیشرفت‌های اخیر در تشخیص شامل استفاده از میکروآرایه کروموزومی (CMA) برای شناسایی حذف‌های کوچک و آزمایش‌های NGS (توالی‌یابی نسل بعدی) برای موارد پیچیده است.

سندرم ترنر در جنین، نوزادان و بزرگسالان

سندرم ترنر ممکن است در دوران بارداری تشخیص داده شود، اما این تشخیص همیشه قطعی نیست. پزشک ممکن است پس از انجام آزمایش خون غربالگری غیرتهاجمی پیش از تولد (NIPT) که برای بررسی ناهنجاری‌های ژنتیکی انجام می‌شود، به سندرم ترنر در جنین مشکوک شود. همچنین سونوگرافی جنین می‌تواند برخی ناهنجاری‌های مادرزادی مرتبط با این سندرم را نشان دهد. این موارد شامل هیدروما کیستیک (تجمع مایع به صورت توده‌ای پر از مایع در ناحیه گردن جنین)، نقص‌های قلبی، ناهنجاری‌های کلیوی یا کوتاه بودن استخوان ران (فمور) است که همگی می‌توانند مطرح‌کننده سندرم ترنر باشند. تشخیص قطعی با روش‌های تهاجمی امکان‌پذیر است؛ از جمله نمونه‌برداری از پرزهای کوریونی (CVS) یا آمنیوسنتز.

در نوزادان، سندرم ترنر اغلب پس از تولد و بر اساس ویژگی‌های بالینی نوزاد مطرح می‌شود. نوزادان مبتلا ممکن است علائم زیر را داشته باشند: لنف‌ادم (تورم پاها یا ساق پا)، گردن کوتاه و پرده‌دار، قفسه سینه پهن با نوک سینه‌هایی که فاصله زیادی از هم دارند، کام باریک و بلند، کوتاه بودن استخوان متاکارپ چهارم. نوزادان در معرض خطر بالاتر ناهنجاری‌های قلبی و کلیوی قرار دارند؛ تا ۵۰ درصد افراد مبتلا به سندرم ترنر دچار نوعی ناهنجاری قلبی می‌شوند. همچنین کاهش شنوایی حسی‌عصبی که ممکن است از بدو تولد وجود داشته باشد یا به‌تدریج با گذشت زمان بدتر شود، شایع است. در بزرگسالان، علائم شامل مشکلات متابولیک، استخوانی و روانی می‌شود و نیاز به نظارت مادام‌العمر دارد.

سایر بیماری‌ها و اختلالات مرتبط با سندرم ترنر

اگر به سندرم ترنر مبتلا باشید، ممکن است بیشتر از سایر افراد در معرض برخی مشکلات سلامتی قرار بگیرید؛ هرچند بروز این مشکلات در همه افراد یکسان نیست.

مشکلات قلبی: خطر بروز مشکلات جدی و حتی تهدیدکننده حیات در قلب و عروق وجود دارد. دست‌کم ۵۰ درصد افراد مبتلا از بدو تولد دچار نوعی ناهنجاری قلبی هستند. همچنین ممکن است مشکلات دیگری مانند فشار خون بالا یا دریچه آئورت دولتی (Bicuspid Aortic Valve – BAV) داشته باشید.
مشکلات استخوانی: سندرم ترنر می‌تواند خطر ابتلا به بیماری‌های استخوانی مانند پوکی استخوان، اسکولیوز و شکستگی‌های استخوانی را افزایش دهد.
بیماری‌های خودایمنی: احتمال بروز بیماری‌های خودایمنی بیشتر است؛ از جمله بیماری التهابی روده، سلیاک و تیروئیدیت هاشیموتو. مطالعات اخیر نشان می‌دهد شیوع سلیاک حدود ۶ درصد و تیروئیدیت ۲۲ درصد است.
مشکلات شنوایی و بینایی: عفونت‌های مکرر گوش میانی، کاهش شنوایی، تنبلی چشم، لوچی و افتادگی پلک شایع است.
مشکلات کلیوی: حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد افراد دچار ناهنجاری‌هایی در کلیه‌ها یا دستگاه ادراری هستند.
سندرم متابولیک: خطر بالاتر بیماری قلبی، چاقی، دیابت نوع ۲ و سکته مغزی.
ناتوانی‌های یادگیری: مشکلات در مهارت‌های بینایی-حرکتی و فضایی؛ حدود ۵۰-۶۰ درصد اختلالات یادگیری دارند.
لنف‌ادم (تورم): تورم در دست‌ها، پاها و ساق‌ها.
مشکلات سلامت روان: اضطراب، افسردگی و کاهش اعتماد به نفس شایع است.

سندرم ترنر و بارداری

اگر سندرم ترنر دارید، ممکن است باردار شدن برایتان دشوار باشد، زیرا تخمدان‌هایتان قادر به تولید اووسیت‌های قابل باروری نیستند. حتی اگر بتوانید باردار شوید، مشکلاتی مانند ریسک بالای سقط، پرفشاری خون و پارگی آئورت وجود دارد. بارداری خودبه‌خودی در حدود ۱۰ درصد موارد (بیشتر در موزاییکی) ممکن است، اما اغلب نیاز به کمک‌باروری مانند اهدای تخمک یا IVF است. پیش از بارداری، ارزیابی قلبی ضروری است و نظارت دقیق در طول بارداری توصیه می‌شود. در ایران، مراکز باروری مانند رویان از روش‌های پیشرفته برای کمک به این افراد استفاده می‌کنند.

درمان و مدیریت سندرم ترنر

هیچ درمانی قطعی برای سندرم ترنر وجود ندارد، اما مدیریت علائم با رویکرد چندرشته‌ای امکان‌پذیر است. بر اساس راهنماهای ۲۰۲۴:

هورمون رشد (GH): از سن ۲-۶ سال شروع شود تا قد بهبود یابد (کسب ۵-۸ سانتی‌متر بیشتر). دوز ۴۵-۵۰ میکروگرم/کیلوگرم/روز.
هورمون‌های جنسی: استروژن از ۱۱-۱۲ سال برای بلوغ، ترجیحاً ترانسدرمال برای کاهش ریسک‌ها. پروژسترون برای حفاظت رحم اضافه شود.
نظارت قلبی: اکوکاردیوگرافی منظم و MRI برای آئورت.
باروری: حفظ بافت تخمدان (OTC) آزمایشی؛ اهدای تخمک برای بارداری.
سایر: درمان‌های حمایتی برای مشکلات استخوانی، شنوایی و روانی.

نقش آزمایشگاه ژنتیک پزشکی در سندرم ترنر

در آزمایشگاه‌های ژنتیک، تشخیص با کاریوتایپ (بررسی حداقل ۳۰ سلول) استاندارد است. آزمایش‌های پیشرفته مانند FISH برای Y material و CMA برای حذف‌های کوچک استفاده می‌شود. باید مشاوره ژنتیک ارائه و برای موارد prenatal از NIPT استفاده شود. اندازه‌گیری AMH/FSH برای پیش‌بینی نارسایی تخمدان ضروری است. آزمایشگاه‌ها نقش کلیدی در شناسایی موزاییسم دارند که پیش‌آگهی را تغییر می‌دهد.

بررسی انواع ازمایش و غربالگری ها در سندرم ترنر بر اساس سن

سن/مرحله	غربالگری کلیدی	فرکانس
نوزادی	اکو، سونوگرافی کلیه	اولیه
کودکی (۲-۱۲ سال)	TSH، سلیاک، شنوایی	سالانه
نوجوانی (۱۰-۱۸ سال)	فشار خون، BMD، لیپید	هر 1-2 سال
بزرگسالی	BMD، کم‌خونی، کبد	هر 1-5 سال